PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE

РОЛЬ ПІПЕРАЦИЛІНУ/ТАЗОБАКТАМУ У ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНИХ ІНТРААБДОМІНАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ (УАІ) В ЛІКАРНЯХ УКРАЇНИ: АНАЛІЗ СЕРІЇ 40 КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ

Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Вступ. Антибіотикотерапія є одним із ключових компонентів лікування ускладнених абдомінальних інфекцій. За рекомендаціями ВООЗ піперацилін / тазобактам є антибіотиком першої лінії для лікування ускладнених інтраабдомінальних інфекцій. Проте в Україні цей препарат відносно рідко стає першим вибором для лікування УАІ.

Метою дослідження було провести ретроспективний аналіз результатів лікування серії клінічних випадків УАІ з використанням піперациліну / тазобактаму (Рефексу) в лікарнях України.

Методи: дослідження було проведено у період з 1 грудня 2022 по 30 червня 2023 за підтримки компанії «ЮРІЯ-ФАРМ». Центрами дослідження були 4 заклади охорони здоров’я: КНП «КМКЛШМД», ЛШМД м. Вінниця, КНП ООКЛ ООР, КНП «КМКЛ№ 4». Після включення у дослідження пацієнтам призначали емпіричну терапію піперациліном/тазобактамом (Рефекс) та вносили дані пацієнта у бланк. Фіксувались результати терапії препаратом до початку терапії (0 день), на 3-й день після початку терапії та на 6-й день від початку терапії.

Результати: у дослідження було включено 40 пацієнтів. Серед збудників, що були виділені під час бактеріологічного дослідження виділень з ран пацієнтів, до групи «ESKAPE» відносились 24 випадки (60 %) збудників: E. Coli 9 випадків (22,5 %),S.Aureus 1 випадок (2,5 %), St. Haemolyticus склав 3 випадки (7,5 %), Kl. Pneumonia 4 випадки (10 %), Acinetobacter spp. 1 випадок (2,5 %), Ps. Aerоginosa 3 випадки (7,5 %), Enterobacter 1 випадок (2,5 %), Enterbacter cloaceae склав 2 випадки (5 %). Інші збудники склали 16 випадків. Результати проведення дослідження чутливості збудників на препарат виявили наступні результати: 2 випадки (5 %) були чутливі до амоксициліну клавунату. До ампіциліну та цефепіму були чутливі по 3 випадки (7,5 %) збудників. 4 випадки (10 % збудників) були чутливі до цефтріаксону. До іміпенему та кліндаміцину були чутливі по 12,5 % збудників (по 5 випадків). 7 випадків були чутливими до амікацину (17,5 %). До піперециліну/ тазобактаму були чутливі 47,5 % флори (19 випадків).

Висновки: терапія піперациліном / тазобактамом (Рефексом) у проаналізованій серії клінічних випадків не потребувала заміни препарату, була позитивно оцінена лікуючими лікарями. Всі пацієнти вижили та були виписані зі стаціонару, у жодного з них не розвинувся сепсис або гостре ушкодження нирок. Серед проаналізованих випадків найвищою була чутливість до піперациліну/тазобактаму

СОМНОЛОГІЧНИЙ СКРИНІНГ ТА МОНІТОРИНГ У ХВОРИХ В НАЙГОСТРІШИЙ ПЕРІОД ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

О.Ю. БІЛАС, А.М. ДОБРОВОЛЬСЬКА — Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Резюме. Мозковий інсульт – одна з провідних причин захворюваності та смертності, частота якого невпинно зростає і сягає близько 1 млн. осіб на рік в Європі, при цьому від 13 до 35 % цих хворих помирають впродовж перших 30 діб лікування, а 20-40 % хворих, які вижили, залежні від сторонньої допомоги і лише близько 10 % повертаються до повноцінного життя. Значна частина хворих на ішемічний інсульт має порушення дихання уві сні обструктивного характеру, які нерідко є причиною розвитку інсульту та суттєво обтяжують його перебіг, передусім через порушення вільної прохідності дихальних шляхів, багаточисельні епізоди апное/гіпопное та гіпоксемію, гіперкапнію тощо. Всебічне вивчення частоти розвитку синдрому обструктивного апное уві сні та ступеня його тяжкості, притаманних йому порушень вентиляції та оксигенації на тлі стандартного лікування та в поєднанні з неінвазивною респіраторною підтримкою у хворих з ішемічним інсультом, може відігравати важливу позитивну роль на шляху до покращення результатів лікування та реабілітації.

Мета роботи. Вивчити зміни вентиляції та оксигенації у хворих в гострий період ішемічного інсульту в залежності від методики інтенсивної терапії.

Матеріали і методи. Хворим на ішемічний інсульт проводили анкетування та скринінгове моніторування для виявлення порушень дихання уві сні («SomnoChek micro», Weinman, Німеччина), за результатами якого сформували дві групи: традиційного лікування інсульту та в поєднанні з автоСРАР-підтримкою, яку здійснювали за допомогою «ResMed Air Sence-i» (Австралія). Для контролю ефективності респіраторної підтримки застосовували «SomnoChek micro» (Weinman, Німеччина) та «Masimo SafetyNet» (Masimo, США), отримані сомнологічні показники опрацьовано статистично.

Результати дослідження. Початкові значення апное/гіпопное індексу (АНІ) статистично вірогідно не відрізнялися між собою і складали у хворих дослідної групи 51,38±20,31/год. і 51,21±20,27/год. у хворих контрольної групи. На 7 день значення АНІ у хворих дослідної групи, яким традиційне лікування ішемічного інсульту доповнювали сеансами СРАР-терапії в нічний час, статистично вірогідно зменшилися на 89,2 % порівняно з вихідними даними та становили 5,54±1,98/год., що є нормальними значеннями і свідчить про швидку та високу ефективність СРАР-підтримки і хорошу її переносимість пацієнтами. У хворих контрольної групи, які отримували лише традиційне лікування, значення АНІ залишалися високими, в межах патологічних значень і становили 46,73±20,21/год. При порівнянні між собою надійних інтервалів АНІ у групах спостереження, встановлено їх відмінність у 8,4 рази. На тлі СРАР терапії у хворих дослідної групи на 7 день спостереження встановлено статистично вірогідне зменшення гіперкапнії, а саме зниження середнього Pn CO2 на 23 % порівняно з вихідним рівнем до межі 37,57±1,04 мм рт. ст. На тлі застосування СРАР терапії у хворих дослідної групи на 7 день спостереження встановлено зниження (p<0,001) хропіння на 92,1 % (у 12,6 рази) порівняно з вихідним рівнем до межі 2,43±2.22 %, що свідчить про стійке відновлення і підтримання вільної прохідності верхніх дихальних шляхів під впливом СРАР-підтримки.

Висновок. Прояви синдрому обструктивного апное уві сні у хворих з ішемічним інсультом в гострий період виявлено у 88 осіб (44 %), з них у 68 % була встановлена середньої тяжкості та тяжка форма нічних дихальних розладів, яка потребувала респіраторної корекції. Стандартизована медикаментозна терапія та рання реабілітація хворих на ішемічний інсульт не впливає на перебіг і тяжкість супутнього синдрому обструктивного апное уві сні і потребує доповнення методами неінвазивної респіраторної підтримки. У хворих з ішемічним інсультом на тлі автоСРАР-терапії зафіксовано позитивну динаміку в плані корекції синдрому обструктивного апное уві сні: стійку тенденцію чи нормалізацію сомнологічних показників, вентиляції, оксигенації, припинення хропіння. Клінічною проблемою залишається низька прихильність хворих до застосування СРАР-підтримки та її переносимість, не дивлячись на абсолютні покази до її застосування.

ВИКОРИСТАННЯ ТЕХНОЛОГІЇ PICCO ДЛЯ ОЦІНКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ СЕРЦЯ ТА СИСТЕМНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ОРТОТОПІЧНОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ СЕРЦЯ

М.М. ГОНЧАРЕНКО, О.А. ЛОСКУТОВ — Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Щорічно у світі виконується приблизно 5000 трансплантацій серця. За даними American College of Cardiology/ American Heart Association/Heart Failure Society of America (ACC/AHA/HFSA) та European Society of Cardiology (ESC), на даний час у списку очікування на трансплантацію серця більше людей, ніж наявність самого донорського органу. В Українському національному листі очікування Єдиної державної інформаційної системи трансплантації перебуває більш, ніж 2000 пацієнтів, з яких близько 500 потребують трансплантації серця.

Мета роботи – полягала в оцінці ефективності гемодинамічного моніторингу за допомогою системи безперервного аналізу виміру форми пульсової хвилі та транспульмональної термодилюції під час ортотопічної трансплантації серця.

Матеріали та методи. В основу роботи покладено результати 30 реципієнтів з діагнозом дилятаційна кардіоміопатія, яким була виконана ортотопічна трансплантація серця. Середній вік реципієнтів складав 41,4 ± 3,2 роки. Чоловічої статі реципієнтів було 90 %, жіночої статі – 10 %. Всім реципієнтам був встановлений діагноз дилятаційна кардіоміопатія зі зниженою фракцією викиду з середнім показником 18 ± 4,4 %. Усім пацієнтам було проведено трансплантацію серця з використанням гемодинамічного моніторингу PiCCO, яким оцінювалась оптимальність рідинної, інотропної та вазопресорної терапії з аналізом змін функціонального стану системної гемодинаміки (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, центральний венозний тиск, серцевий індекс, серцевий викид, індекс глобального кінцево-діастолічного об’єму, індекс позасудинної води легень, системний судинний опір та глобальна фракція вигнання) на момент включення донорського серця у кровообіг реципієнта.

Результати. Було виявлено, що у всіх пацієнтів була знижена фракція викиду. У 83,25 % пацієнтів стан перед операцією був тяжким. У 100 % пацієнтів, які були взяті на операцію ортотопічна трансплантація серця, використовувався PiCCO моніторинг, що показав порушення функції серця зі зниженим серцевим індексом в середньому 1,90 ± 0,24 л/хв/м², глобальний кінцевий діастолічний індекс об’єму крові мав показники 571 ± 163,7 мл/м², вони були знижені, що відображає зменшення переднавантаження. В той час як позасудинний індекс води у легенях становив в середньому 9,2 ±1 ,41 мл/кг маси тіла і був збільшений, що свідчило про можливий набряк легень на початок оперативного втручання.

Висновки. PiCCO-моніторинг дозволяє в реальному масштабі часу діагностувати функціональні зміни міокарда, диференціювати основні порушення кровообігу у хворих з залученням до патологічного процесу життєво важливих органів та систем, у тому числі дихання (газообміну), класифікувати гемодинамічні порушення та своєчасно скоригувати їх. В ході дослідження за допомогою PiCCO-моніторингу у 95 % пацієнтів до закінчення штучного кровообігу було виявлено покращення показників позасудинної води легень, що дало можливість провести адекватну терапію цих порушень, та запобігти набряку легень, провести адекватну корекцію інотропною підтримкою та збалансувати постнавантаження з індексом системного судинного опору та покращити серцевий індекс на 99,1 %.

МОДИФІКОВАНА ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ПЛАНОВОМУ КЕСАРСЬКОМУ РОЗТИНІ

А.А. ПАДАЛКО — Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Вступ. Загальна анестезія при кесарському розтині використовується при наявності протипоказів до субарахноїдальної анестезії, з сумарною частотою – до 20 %. В медичній спільноті відсутній єдиний уніфікований алгоритм загальної анестезії для даного різновиду оперативних втручань. Основними недоліками загальної анестезії при кесарському розтині є: високий відсоток випадкового збереження свідомості пацієнта під час операції (1:670) та виражена стресорна реакція на операційну травму.

Мета дослідження – порівняти «рутинну» методику тотальної внутрішньовенної анестезії зі штучною вентиляцією легень при планових кесаревих розтинах та модифіковану загальну анестезію з додаванням ад’ювантів.

Матеріали та методи: Було проведено оцінку 60 кейсів пацієнтів у власній практиці. Усі пацієнти були рандомним методом розділені на 2 групи, по 30 пацієнтів у кожній. Перша група – «рутинна» методика тотальної внутрішньовенної анестезії із штучною вентиляцією легень, друга група – модифікована загальна анестезія. В якості ад’ювантів (друга група) використовувались внутрішньовенні форми медичних препаратів: ацетамінофен (1000 мг) і клонідин (100 мкг) за 30 хвилин до планового оперативного втручання. Періопераційне ведення пацієнтів і моніторинг відповідали рекомендаціям Американської Асоціації Анестезіологів із додаванням біспектрального індексу та визначення рівнів стрес-індукованих субстанцій (глюкоза, кортизол). Проводилась оцінка новонароджених за шкалою Апгар і аналіз газів пуповинної крові (венозний зразок) Для статистичної обробки даних використовувався двосторонній t-критерій Стьюдента (p value = 0,001; t-критерій Стьюдента < –3,466 і > 3,466).

Результати: Між двома групами була відсутня статистично значима різниця у вихідних середніх показниках. Отримані результати продемонстрували наявність статистично значимих відмінностей між двома групами: середній артеріальний тиск на етапі інтубація трахеї/початок операції (t = 24,3); середній артеріальний тиск – вилучення новонародженого (t = 25,5); частота серцевих скорочень на етапі інтубація трахеї/початок операції (t = 11,7); частота серцевих скорочень – вилучення новонародженого (t = 21,3); біспектральний індекс інтубація трахеї/початок операції (t = 4); біспектральний індекс вилучення новонародженого (t = 8,2); оцінка новонароджених за шкалою Апгар на 1 хвилині (t = –4,5); pH пуповинної венозної крові (t = –5,44); pСО2 пуповинної венозної крові (t = 4,8); pО2 пуповинної венозної крові (t = –7,6); глюкоза крові вилучення новонародженого (t = 10,9); кортизол плазми крові вилучення новонародженого (t = 25,4).

Висновки. Враховуючи отримані результати, модифікована загальна анестезія з додаванням ад’ювантів (клонідин, ацетамінофен) в періоді до народження дитини при плановому кесаревому розтині має обґрунтовані (статистично значимі) переваги над «рутинною» методикою загальної анестезії.

ПОРІВНЯННЯ МЕТОДІВ НЕМЕХАНІЧНОГО ВИМІРЮВАННЯ ТИСКУ В МАНЖЕТІ ЕНДОТРАХЕАЛЬНОЇ ТРУБКИ

В.Ю САДОВИЙ — Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Травми трахеї є рідкістю, але становлять значний ризик в анестезіології та інтенсивній терапії. Ці пошкодження в основному виникають внаслідок прямого механічного впливу, часто пов’язаного з надмірним тиском з боку манжети інтубаційної трубки. Це дослідження спрямоване на оцінку фактичного тиску в манжеті у інтубованих пацієнтів під час операцій, вивчення того, як ці вимірювання співвідносяться з суб’єктивними оцінками анестезіологів, і порівняння різних методів накачування манжети.

Методи. Дослідження включало 90 пацієнтів, розділених на дві групи, по 45 осіб у кожній. Для експериментальної групи манжету накачували за допомогою методу «мінімального витоку», тоді як для контрольної групи використовували пальпацію для вимірювання необхідного тиску. Фактичний тиск в манжеті для обох груп визначали за допомогою механічного манометра, підключеного до манжети.

Результати. Середній тиск в експериментальній групі становив 30,7 ± 4,4 см H2 O, значно нижче, ніж у контрольній групі – 67,4 ± 23,5 см H2 O. У контрольній групі лише 2 пацієнти були в безпечному діапазоні тиску, порівняно з 23 в експериментальній групі.

Висновки. Метод пальпації для оцінки тиску в манжеті у інтубованих пацієнтів часто не відображає фактичних значень тиску. Дослідження підкреслює ефективність техніки мінімального об’єму оклюзії як немеханічного методу для більш точного вимірювання та контролю тиску в манжеті.

СТРЕС-ІНДУКОВАНА ГІПЕРТЕРМІЯ (ЛІТЕРАТУРНИЙ ОГЛЯД)

О.В. КРАВЕЦЬ, Ю.О. ПЛОЩЕНКО, В.В. ЄХАЛОВ — Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Стрес-індукована гіпертермія (SIH) є фізіологічною реакцією організму на психологічний стрес. Нині в стані хронічного стресу перебуває 88 % населення. Психогенна гіпертермія частіше зустрічається в осіб молодого віку жіночої статі. Психогенна лихоманка не пов’язана з імунологічним запальним процесом, немає збільшення медіаторів запалення. Механізмом розвитку стрес-індукованої гіпертермії є активація симпатоадреналової системи, вазоконстрикція, підвищення рівня кортикостерону та термогенезу бурого жиру. Постійна симпатична стимуляція призводить до утворення у білій жировій тканині локусів, що експресують термогенін. Дофамінергічні та норадренергічні сполуки не впливають на інтенсивність гіпертермії. Прийом нестероїдних анальгетиків не впливає на цей тип гіпертермії. Нейролептики при психогенній гіпертермії малоефективні. Ефективні препарати, які володіють анксіолітичними властивостями, які при збільшенні дози значно зменшують базальну температуру тіла. Серотонінергічні рецептори відіграють ключову роль у модуляції поведінкових, вегетативних і ендокринних реакцій на стрес. Ефективні агоністи ГАМК та антидепресанти. Для лікування хронічного варіанту SIH рекомендовано застосування флуоксетину. Як немедикаментозні способи лікування функціональної гарячки застосовуються психоосвіта; психотерапія з навколишнім середовищем коригування (вербальне або невербальне виведення невідреагованих негативних емоцій і конфліктів); когнітивно-поведінкова або інша психологічна терапія, медитація, релаксаційний тренінг; йога та практики, які спрямовані на зменшення стресового стану та психічних розладів.

ТРАНСФУЗІЙНА ТА ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ МАСИВНІЙ КРОВОВТРАТІ. ЧАСТИНА 3. ФІЗІОЛОГІЧНІ ПЕРЕДУМОВИ ТА ОБМЕЖЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ПЛАЗМИ ТА КРІОПРЕЦИПІТАТУ ДЛЯ ГЕМОСТАТИЧНОЇ РЕСУСЦИТАЦІЇ

М.М. ПИЛИПЕНКО, С.О. ДУБРОВ — Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Проведення гемотрансфузій при масивних кровотечах (МК) повинно здійснюватися за принципами гемостатичної ресусцитації і одночасно відновлювати як транспорт кисню (про що ми детально писали в своїй попередній публікації), так і компенсувати дефіцит факторів згортання та тромбоцитів. Фактори згортання (особливо фібриноген) і тромбоцити пасивно втрачаються з кров’ю, що витікає, а також активно втрачаються під час формування тромбів. Хоча принципи гемостатичної ресусцитації відомі і активно пропагуються вже понад десятиліття, на сьогодні все ще не вирішені логістичні проблеми з доступністю одногрупної свіжозамороженої плазми (СЗП) і, тим більше, тромбоцитів та кріопреципітату на етапі початку ресусцитації. Складність вирішення організаційних та логістичних аспектів не дає змоги повною мірою впровадити принципи гемостатичної ресусцитації в рутинну клінічну практику лікування МК в Україні. Дефіцит компонентів крові на початковому етапі ресусцитації змушує деяких лікарів до переливання кристалоїдних і навіть колоїдних розчинів, що при МК може посилювати коагулопатію за рахунок розведення крові. В цій статті ми наведемо патофізіологічні обґрунтування раннього відновлення факторів коагуляції шляхом проведення збалансованої гемостатичної трансфузійної терапії із застосуванням СЗП та кріопреципітату. При МК часто виникає гостра необхідність швидкої корекції коагулопатії, а коли група крові хворого ще не визначена, або коли одногрупна СЗП все ще не готова для переливання то виникає нагальна потреба в трансфузії СЗП від універсального донора АВ (IV групи). Створення запасів СЗП від універсального донора АВ (IV) доцільне в більшості лікувальних закладів, особливо тих, де при МК чи численному та масовому надходженні хворих вірогідне виникнення дефіциту СЗП інших груп крові.

За відсутності достатньої кількості компонентів та препаратів крові, що містять фактори згортання та тромбоцити, варто розглянути можливість переливання теплої цільної крові (ЦК) чи консервованої ЦК.

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК СЕРОТОНІНОВОГО СИНДРОМУ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦЯ ПІД ЧАС ЛІКУВАННЯ МІННО-ВИБУХОВОЇ ТРАВМИ

М.М. ПРОКОПІВ, С.О. СОЛЯРИК, Л. О. БОДАК, М.Я. ОРЕЛ, М.С ФРАНК — Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Вступ. Серотоніновий синдром є життєзагрозливим станом, що може виникнути унаслідок непередбаченої взаємодії серотонінергічних препаратів. Медикаменти цієї категорії рутинно призначаються при лікуванні мінно-вибухової травми у рамках стандартної терапії. Урахування їх впливу на серотонінові рецептори може дозволити попередити розвиток серотонінового синдрому у пацієнтів високого ризику.

Опис випадку. Пацієнт був доставлений у ВАІТ для продовження лікування наслідків множинних мінно-вибухових уражень нижніх кінцівок та черевної стінки, ускладнених інфекцією та проявами депресії. На тлі призначеної антибактеріальної та антидепресантної терапії в умовах частих повторних хірургічних втручань з опіоїдним знеболенням, у пацієнта розвинувся сертоніновий синдром, що переважно проявлявся як тремор та клонічні судоми. Повний перегляд фармакотерапії та підходу до седації та анестезії сприяв повному розрішенню клінічних проявів цього ускладнення.

Висновки. У описаному випадку до покращення стану призвела відміна флуоксетіну та лінезоліду. При довготривалому лікуванні наслідків бойових травм слід враховувати усі потенційні небажані взаємодії лікарських засобів. Обмеження використання опіоїдів за рахунок реґіонарної анестезії та надання переваги седативним засобам, що не сприяють накопиченню серотоніну можуть попередити розвиток серотонінового синдрому у пацієнтів цієї категорії.

ПРАКТИЧНА НАСТАНОВА ЄВРОПЕЙСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ КЛІНІЧНОГО ХАРЧУВАННЯ ТА МЕТАБОЛІЗМУ (ESPEN): КЛІНІЧНЕ ХАРЧУВАННЯ В УМОВАХ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ (ЧАСТКОВО ПЕРЕГЛЯНУТА ВЕРСІЯ)

- - — Wed, 28 Feb 2024 00:00:00 +0200

Офіційний переклад настанови виконаний ТОВ "Група компаній Форс", Україна, 03057, м.Київ, проспект Перемоги, 49/2, літера Л. Код 39831994. Міжнародний Стандарт ISO 17100:2015/Amd 1:2017. "Послуги щодо перекладання. Вимоги до послуг щодо Перекладання. Поправка 1" (Дата видачі сертифікату 31.03.2023) з дозволу ESPEN (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) Guideline Officers - Professor Stephan C. Bischoff, M.D.University of Hohenheim, Stuttgart, Germany, bischoff.stephan@uni-hohenheim.de

Розроблено на основі ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. Clin Nutr. 2019;38:48-79

Раннє пероральне харчування є оптимальним режимом харчування для хірургічних пацієнтів. Уникання нутритивної терапії у Відповідно до нових стандартних операційних процедур ESPEN попередню настанову від 2019 року щодо надання найкращої нутритивної терапії пацієнтам у критичному стані було скорочено і частково переглянуто. Після цього оновлення ми пропонуємо цю публікацію як практичну настанову, засновану на опублікованій науковій настанові, але скорочену і проілюстровану блоксхемами. Основна мета цієї практичної настанови полягає в тому, щоб покращити розуміння питання харчування у ВІТ і дозволити лікарям запроваджувати відповідні рекомендації у повсякденній практиці. Було включено усі питання, розглянуті в попередніх рекомендаціях, а також особливі ситуації.