PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE

ВПЛИВ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ НА РОЗВИТОК ВАГІТНОСТІ, УСКЛАДНЕНОЇ ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ

О.М. КЛИГУНЕНКО, В.А. СЕДІНКІН, О.В. КРАВЕЦЬ, О.О. МАРЗАН — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

Прееклампсія досі залишається однією з основних причин акушерсько-перинатальних ускладнень. Частота прееклампсії в структурі ускладнень вагітності коливається від 6 % до 12 % у здорових вагітних та від 20 % до 40 % у вагітних з екстрагенітальною патологією. Зростає інтерес до дослідження точного патофізіологічного механізму процесу прееклампсії, оскільки це може ідентифікувати нові потенційні скринінгові біомаркери. Зокрема, є докази того, що запальні механізми є ключовим зв’язком між ішемією плаценти та ендотеліальною дисфункцією. Було висунуто гіпотезу, що порушені регуляторні системи не в змозі регулювати вирішення шляхів запалення, сприяючи перебільшеній імунній відповіді. Вагітність доцільно називати унікальним імунним станом, який модулюється, але не пригнічується. Модуляція імунної системи призводить до диференційованих реакцій залежно від стадії вагітності. Кожна стадія вагітності характеризується унікальним запальним станом. Перший та третій триместри є прозапальними, тоді як другий триместр являє собою протизапальну фазу.

Прозапальні медіатори, такі як IL-6, прямо та опосередковано через ФНП-α, брадикінін, тромбін викликають деградацію ендотеліального глікокаліксу, що обумовлює підвищення проникності судинної стінки з прогресуванням капілярного витоку в інтерстиціальний простір. Запальне пошкодження глікокаліксу, що виникає під час прееклампсії, збільшує міжклітинну проникність, пов’язану з витіканням рідини та альбуміну в інтерстиціальний простір. Внаслідок пошкодження ендотелію виникає збільшення об’єму позаклітинної рідини, що проявляється у жінок з тяжкою прееклампсією у вигляді набряку з патологічною затримкою рідини. Запалення безпосередньо впливає на мембрани клітин, збільшуючи проникність для натрію, інших іонів, а потім і води, яка проникає в клітину внаслідок осмосу. Це призводить до внутрішньоклітинного набряку, який зустрічатися в запалених тканинах.

Потрібні подальші дослідження для уточнення ролі медіаторів запалення у прогнозуванні ризику розвитку прееклампсії. Подальше вивчення проблеми дозволить виявити потенційні мішені для лікування, перш за все, пов’язані з пригніченням запальних процесів та із запобіганням пошкодження ендотеліального глікокаліксу.

ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ ПРИ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНЬ У ДІТЕЙ

В.І. СНІСАРЬ, Д.А. КРІШТАФОР, Ю.О. ПЛОЩЕНКО — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

Проведення оксигенотерапії є звичайною практикою під час час лікування дітей, які перебувають у критичному стані. Збільшення фракції кисню у суміші, що вдихається (FiO₂ ), є одним з обов’язкових методів інтенсивної терапії за наявності у дитини гіпоксемії. Моніторинг насичення крові киснем у дітей, які отримують респіраторну підтримку, є стандартним у всьому світі. Однак в жодному клінічному дослідженні немає оптимальних цільових показників системної оксигенації у дітей в критичному стані та немає ідеального цільового значення PaO₂ .

У педіатричних відділеннях інтенсивної терапії інвазивна механічна вентиляція легень зі збільшеною FiO2 для підтримки показників периферичного насичення киснем (SpO₂ ) та PaO₂ є найбільш поширеним методом респіраторної терапії при тяжких дихальних порушеннях у дітей. При цьому важливо визначити оптимальний рівень насичення киснем для дітей, які отримують штучну вентиляцію легень. Відомо, що шкода від подачі високої фракції кисню та підвищення SpO₂ > 97 % може перевищувати їхню користь.

У цій статті ми мали на меті визначити та акцентувати увагу на тому, що підбір правильних режимів вентиляції має ґрунтуватися як на показнику парціального тиску CO₂ , так і SpO₂ . Прагнення досягнення SpO₂ > 97% може призвести до гіпероксії.

ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ В ПАЦІЄНТІВ ЗІ СВОЄРІДНИМИ ПОТРЕБАМИ. Частина 3

О.В. КРАВЕЦЬ, О.М. КЛИГУНЕНКО, В.В. ЄХАЛОВ, О.В. КОВРИГА — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

За останнє десятиліття поширеність вживання канабісу серед пацієнтів, які потребують хірургічного втручання, зросла більш ніж у 3,5 рази, і наразі кожен сьомий пацієнт, якому було виконано оперативне втручання, повідомляє про вживання канабісу. Скоригований аналіз продемонстрував підвищення у 1,19 рази ризику післяопераційної захворюваності та смертності у вживачів марихуани, порівняно з тими, хто не вживає канабіс. Не зважаючи на деякі розбіжності у висновках багатьох дослідників щодо впливу передопераційного вживання канабісу на окремі деталі післяопераційного періоду, усі автори одностайно підтвердили значну шкоду канабіноїдної залежності для здоров’я пацієнтів. Патологічні стани, спричинені вживанням канабісу, є незалежними факторами ризику післяопераційних ускладнень, збільшення частоти повторних госпіталізацій та хірургічних втручань, тривалого перебування в лікарні та збільшення фінансових витрат. Обізнаність анестезіологів і хірургів щодо патофізіології залежних від канабісу осіб допоможе запобігти важким післяопераційним ускладненням у цієї категорії пацієнтів і знизити вартість хірургічного лікування. Препарати на основі медичної коноплі, безсумнівно, будуть досить корисними при лікуванні багатьох захворювань і патологічних станів, але їх необхідно ретельно вивчити перед клінічним використанням у багатоцентрових рандомізованих контрольованих дослідженнях з акцентом на можливі побічні ефекти відповідно до регіональних умов.

ГІПОТЕРМІЧНА МАШИННА ПЕРФУЗІЯ НИРКИ ЯК ІНСТРУМЕНТ ПОДОВЖЕННЯ БЕЗПЕЧНОГО ЧАСУ ХОЛОДОВОЇ ІШЕМІЇ

В.В. ДЯТЕЛ, О.В. ЩУР, О.О. САМЧУК, О.В. МАТОЛІНЕЦЬ, М.Є. ОВЕЧКО — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

Гіпотермічна машинна перфузія (ГМП) є ефективним інструментом протекції органу від ішемічно-реперфузійного ушкодження. На жаль, чітких даних про тривалість безпечного часу ішемії при трансплантації нирки з використанням ГМП обмаль. Ми презентуємо випадок першого в Україні використання ГМП при трансплантації нирки, як приклад його ролі в розширенні логістичних можливостей центру трансплантації.

Опис випадку. В центрі трансплантації у місті Львові була проведена трансплантація нирки від донора-трупа. Вилучення органів проводилось у місті Одеса. Зважаючи на тривалий час ішемії було використано ГМП. Загальний час ішемії склав 23,5 години, проте жодних симптомів ішемічно-реперфузійного ушкодження виявлено не було. Ранній післяопераційний період пройшов без ускладнень.

Висновки. Загальний час ішемії з використанням ГМП тривалістю близько 24 годин може бути безпечним, проте це питання потребує подальших досліджень.

ТРАНСКРАНІАЛЬНА СОНОГРАФІЯ В МЕНЕДЖМЕНТІ ПАЦІЄНТІВ З ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ: ОГЛЯД МОЖЛИВОСТЕЙ ТА КЛІНІЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ

С.В. ЧЕРНЯЄВ, С.О. ДУБРОВ — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є однією з провідних причин смертності та інвалідизації в усьому світі. Метою цієї публікації є огляд літератури з метою визначення ролі транскраніальної сонографії (ТКС) в менеджменті пацієнтів з ЧМТ. А також ми хочемо поділитися власним досвідом використання цієї методики у вигляді клінічного випадку.

ТКС є перспективним методом для діагностики пацієнтів із ЧМТ, який дозволяє визначати зміщення серединних структур головного мозку, виявляти внутрішньомозкові гематоми та здійснювати динамічне спостереження. Серед основних переваг ТКС – цілодобова доступність, неінвазивність та відносно низька вартість. Цей метод може забезпечити швидкий нейроваскулярний моніторинг пацієнтів, для яких транспортування до комп’ютерної томографії (КТ) несе ризики. В умовах обмежених ресурсів ТКС може стати ефективною альтернативою для початкової діагностики й моніторингу.

Основні обмеження ТКС включають залежність від кваліфікації оператора та відсутність адекватного вікна візуалізації в 5–20 % випадків. Хоча попередні дослідження демонструють високий рівень кореляції між ТКС та КТ у виявленні зміщення серединних структур, цього поки недостатньо для прийняття клінічних рішень без підтвердження даних за допомогою «золотого стандарту» - КТ.

Наш клінічний випадок демонструє, що ТКС є швидким і простим методом для визначення зміщення серединної лінії в пацієнта з ЧМТ.

ЯКІСТЬ ВІДНОВЛЕННЯ ПІСЛЯ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ АБДОМІНАЛЬНИХ ГІСТЕРЕКТОМІЯХ З ВИКОРИСТАННЯМ БЛОКАД ФАСЦІАЛЬНИХ ПЛОЩИН: ПРОСПЕКТИВНЕ КОГОРТНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

А.В. РИЖКОВСЬКИЙ — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

Вступ. Дослідження демонструють суперечливі результати при використанні різних видів знеболення абдомінальних гістеректомій. На сьогодні все ще дуже мало опублікованих порівняльних досліджень про різні методи блокад фасціальних площин для знеболення абдомінальних гістеректомій, а якість відновлення після таких операцій оцінюється нечасто.

Мета роботи оцінити рівень якості відновлення після анестезії згідно з опитувальником QoR-15 (Quality of recovery – 15) при проведенні абдомінальних гістеректомій з використанням QL-блоку та ESP-блоку на додачу до загальної анестезії.

Матеріали і методи. Проведене проспективне одноцентрове когортне дослідження, включено 48 пацієнток, які потребували проведення абдомінальної гістеректомії. Всіх пацієнток розділили на дві групи. В обох групах було використано загальну анестезію з ШВЛ. На додачу до цього передопераційно у I групі виконували ESP-блок, у II групі – передній QL-блок. Етапи дослідження: передопераційний період (pre), інтраопераційний період (h₀ ) та 6 годин (h₆ ), 12 годин (h₁₂), 24 години (h₂₄), 48 годин (h₄₈), 72 години (h₇₂) після операції. Досліджували якість відновлення після анестезії з допомогою опитувальника QoR-15 (Quality of recovery – 15), рівень болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), інтраопераційну потребу в фентанілі (в мкг/год), добову потребу в морфіні (в мг/добу), дозування декскетопрофену та парацетамолу.

Результати і обговорення. Встановлено, що якість відновлення після анестезії за даними опитувальника QoR-15 в першій групі складала 124 [92; 131] бали, в ІІ групі – 129 [90; 132] балів (p>0,05). Рівень болю за ВАШ в І групі на етапах дослідження h₆ та h₁₂ складав 5,5 [4,0; 9,0] та 4,5 [3,5; 7,5] балів, тоді як в ІІ групі на аналогічних етапах – 5,7 [4,1; 9,0] та 4,6 [3,6; 7,3] балів, відповідно (p>0,05).

На етапі дослідження h₀ кількість фентанілу в ІІ групі становила 500 [300; 700] мкг/год, тоді як у І групі – 400 [300; 700] мкг/год (p>0,05). Потреба у морфіні на етапі дослідження h₂₄ була однаковою серед пацієнтів обох груп та становила в I групі 5,0 [5,0; 10,0], в IІ групі – 5,0 [5,0; 10,0] мг/добу. На етапі дослідження h₄₈ виявлено тенденцію до призначення вищих доз декскетопрофену в I групі – 100 [75; 150] мг/добу, в той час як в II групі – 75 [50; 150] мг/добу (p>0,05).

Висновки. Встановлено, що якість відновлення після анестезії з використанням ESP-блоку і QL-блоку була від «задовільної» до «хорошої» та достовірно не відрізнялася у І та ІІ групах.

ОЦІНКА ОРГАННОЇ ДИСФУНКЦІЇ ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ ЕНДОКАРДИТІ, УСКЛАДНЕНОМУ ГОСТРОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Г.Б. КОЛТУНОВА, К.П. ЧИЖ — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

Актуальність. Більшість ідентифікованих систем оцінки ризику і прогнозування при інфекційному ендокардиті (ІЕ) стосуються питань хірургічного ризику, тому вони не можуть оцінити ризик органної недостатності для пацієнтів, які отримують медикаментозне лікування та мають значну кількість коморбідних захворювань. На сьогодні не існує уніфікованої прогностичної шкали ризику для пацієнтів з ІЕ щодо органної недостатності.

Мета – оцінити динаміку показників шкали оцінки сепсис-асоційованої органної дисфункції у пацієнтів з ІЕ, ускладненим доопераційною гострою серцевою недостатністю, прооперованих в умовах штучного кровообігу.

Матеріали та методи. В дослідження були включені клінічні дані 75 пацієнтів з ІЕ, ускладненим доопераційною ГСН, які були госпіталізовані в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова НАМН України» з 01.01.2019 по 01.01.2023 рр. Діагноз ІЕ був встановлений у відповідності з критеріями Duke. Усі пацієнти були віднесені до ІV класу NYHA. На періопераційному етапі була проведена оцінка клінічних, біохімічних показників та розраховані бали за шкалою оцінки сепсис-асоційованої органної дисфункції.

Результати. На підставі отриманих клінічних показників проведено розрахунок балів за шкалою SOFA на доопераційному етапі: пацієнти з «0» або «1» балом за цією шкалою були відсутні. На доопераційному етапі всі пацієнти мали ознаки поліорганної дисфункції. Найбільшу когорту склали пацієнти з «3» балами – 25 хворих на ІЕ. Кількість балів «4», «5», «6» була отримана у 18, 12, 9 пацієнтів з ІЕ відповідно. На фоні декомпенсації ГСН та поліорганної недостатності (SOFA- «9», «10», «11» балів відповідно) на передопераційному етапі померли 3 (4,0 %) пацієнти з ІЕ. Не зважаючи на високий ризик післяопераційних ускладнень було проведено кардіохірургічне втручання в умовах штучного кровообігу у 96 % (72 пацієнти) випадках. Оцінка стану пацієнтів з ІЕ, ускладненим доопераційною ГСН, на 2 добу у ВРІТ показала зростання частки хворих без ознак поліорганної недостатності за шкалою SOFA: «0» балів – 7 хворих, «1» бал – 4 хворих, «2» бали – 22 хворих. Частка хворих з балами SOFA «3» та «4» склала 14 та 12 випадків відповідно. Зменшилась частка хворих з балами «5» та «6» - 5 та 3 пацієнти відповідно. На другу добу післяопераційного періоду було зареєстровано 33 (45,83 %) пацієнти без ознак поліорганної недостатності.

Висновки. Обґрунтована оцінка ризиків у пацієнтів з ІЕ, ускладненим доопераційною ГСН, може відігравати потенційну роль у відборі оптимального часу для операції. Оцінка за шкалою SOFA може бути одним з корисних прогностичних інструментів в оцінці тяжкості ІЕ.

ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ СПІНАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ З БУПРЕНОРФІНОМ ПОРІВНЯНО ЗІ СТАНДАРТНОЮ СПІНАЛЬНОЮ АНЕСТЕЗІЄЮ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНИХ ОПЕРАЦІЯХ З ПРИВОДУ ОБЛІТЕРУЮЧОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖНІХ КІНЦІВОК

А.В. МАСУДІ, Д.О. ДЗЮБА — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

Вступ. Техніки регіональної анестезії, такі як спінальна анестезія, зазвичай використовуються при реконструктивних операціях з приводу облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок. На жаль, ці техніки частково обмежені часом дії місцевих анестетиків. Серед численних допоміжних речовин для місцевих анестетиків, які подовжують час анестезії, особливу увагу привертає бупренорфіну гідрохлорид, який виглядає перспективним.

Мета дослідження полягала у порівнянні ефективності спінальної анестезії без використання ад’юванту та спінальної анестезії з застосуванням ад’юванту бупренорфіну гідрохлориду, з метою визначення оптимального підходу для досягнення кращого періопераційного аналгетичного ефекту при проведенні реконструктивних операцій з приводу облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок.

Матеріали та методи. 60 пацієнтів, які мали показання до проведення реконструктивних операцій з приводу облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок, віком 64,46 ± 7,12 років, III – IV клас за ASA. Група СА (30 пацієнтів) отримувала гіпербаричний 0,5 % бупівакаїн об’ємом 3 мл без додавання ад’юванта, група СА + Б (30 пацієнтів) — 0,5 % гіпербаричний бупівакаїн з 0,06 мг бупренорфіну гудрохлориду. Оцінювали тривалість аналгезії, час початку та регресії сенсорної та моторної блокади, оцінку за шкалою ВАШ, побічні ефекти були зафіксовані

Результати та обговорення. Тривалість аналгезії була значно подовжена в групі CА+Б (381,63 ± 47,23 хвилин) порівняно з групою СА (238,33±32,27 хвилин) (p < 0,002). Початок сенсорної і моторної блокади не мали значущих відмінностей між групами. Оцінка за шкалою ВАШ була нижчою в групі CА+Б у перші 24 години (p < 0,0214). В групі CА була вища частота виникнення післяопераційної нудоти та блювання, гіпотензії, (ПОНБ), а в групі СА+Б - брадикардії. Пригнічення дихання не виникало.

Висновки. Додавання бупренорфіну гідрохлориду до гіпербаричного бупівакаїну для інтратекального введення підсилює тривалість спінальної блокади та покращує якість післяопераційного знеболювання впродовж перших 24 годин після реконструктивних операцій з приводу облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок. Доза бупренорфіну 0,06 мг забезпечує подовження тривалості сенсорної блокади з мінімальними ускладненнями, такими як брадикардія, післяопераційна нудота і блювання (ПОНБ), гіпотензія та затримка сечовипускання, які не мають значного впливу на процес відновлення.

СУЧАСНА КОНЦЕПЦІЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ АНАЛГЕЗІЇ У ПАЦІЄНТІВ ПРИ УРГЕНТНІЙ ЛАПАРОСКОПІЧНІЙ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ

О.В. ПИЛИПЕНКО, О.В. КРАВЕЦЬ — чт, 28 лис 2024 00:00:00 +0200

Резюме. Згідно даних рандомізованих досліджень після таких хірургічних втручань, як лапароскопічна холецистектомія, біль сильної та дуже сильної інтенсивності спостерігається у 30 % – 87 % пацієнтів. Такі реґіонарні методики, як субкостальна блокада поперечної площини живота (Subcostal Transversus Abdominis Plane Block; Subcostal TAP-блок), суттєво покращують якість післяопераційної аналгезії.

Метою нашого дослідження було порівняння ефективності післяопераційного знеболення при застосуванні мультимодальної аналгезії та при поєднанні її з субкостальним TAP-блоком у пацієнтів з гострим холециститом, прооперованих лапароскопічно.

Матеріали та методи. Обстежено 60 пацієнтів з гострим холециститом, які були прооперовані лапароскопічно. Ми досліджували рівень болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), показники гемодинаміки, рівень глікемії, частоту виникнення нудоти/блювання, час відновлення перистальтики кишківника, час першого підйому з ліжка, потребу у додатковому знеболенні, суб’єктивну оцінку якості сну, рівень денної сонливості (шкала сонливості Епворта), рівень тривоги (шкала тривоги Бека).

Результати. При надходженні у пацієнтів з гострим холециститом як у спокої, так і при русі відзначався больовий синдром середньої інтенсивності (5,7±0,7 – 6,2±0,7 бали за ВАШ), який супроводжувався нудотою або блюванням у 43,1 % – 48,3 % пацієнтів. У ранньому післяопераційному періоді рівень болю при застосуванні ТАР-блоку був достовірно нижчим, ніж у групі контролю, із максимальним ефектом через 2-4 години. Це супроводжувалося зменшенням тахікардії на 12,7 % – 13,1 % (p<0,05), зниженням частоти післяопераційної нудоти та блювання на 15,8 % – 42,5 % (p<0,05). Відновлення функції шлунково-кишкового тракту в групі ТАР-блоку спостерігалося на 4,4 години раніше (p=0,049), а активізація пацієнтів – на 7,9 годин раніше (p=0,01). Якість сну у групі ТАР-блоку була достовірно вищою у перші три доби після операції, що призводило до зниження показників денної сонливості.

Висновки. У пацієнтів з гострим холециститом, прооперованих лапароскопічно, розширення мультимодальної аналгезії реґіонарними методиками (ТАР-блок) дозволило знизити рівень болю до 1,8±0,5 – 3,1±0,4 балів за ВАШ у спокої та до 1,9±0,6 – 3,0 ±0,4 балів при русі; уникнути застосування наркотичних анальгетиків, знизити рівень тахікардії, прискорити активізацію пацієнта та моторну функцію кишківника, а також покращити психо-емоційний стан пацієнтів, шляхом покращення якості нічного сну та зниження рівня денної сонливості.