ТРАНСФУЗІЙНА ТА ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ МАСИВНІЙ КРОВОВТРАТІ. ЧАСТИНА 1. НЕОЧІКУВАНА ІНТРАОПЕРАЦІЙНА КРОВОВТРАТА

Анотація

Масивні інтраопераційні кровотечі вже багато десятиліть залишаються однією з провідних причин летальності та морбідності в періопераційному періоді, а близько третини летальних випадків припадає на неочікувані кровотечі. Незважаючи на широке використання термінів масивна кровотеча та масивна крововтрата (МК), їх визначення все ще остаточно не узгоджене. Найбільш розповсюдженим є ретроспективне визначення МК, яке базується на кількості одиниць крові, що перелили хворому. Основними проявами МК є симптоми тяжкого геморагічного шоку, тобто прогресивне перенапруження симпатоадреналової системи організму з наступним прогресивним зниженням артеріального тиску (АТ) та серцевого викиду. Окрім масивних, виділяють також тяжкі кровотечі (ТК, severe bleeding), при яких втрачається близько 20% від об’єму циркуюючої крові (ОЦК). При ТК крововтрата може у певної категорії пацієнтів призводити до розвиту геморагічного шоку.

У випадках, коли масивні кровотеча та крововтрата плануються (або принаймні ТК), хірурги готуються до зупинки кровотечі, а анестезіологи готуються до компенсації крововтрати за сучасними принципами гемостатичної ресусцитації. За останнє десятиріччя в розвинених країнах науковцями розроблено, а практичними лікарями широко впроваджено в клінічну практику принципи Patient Blood Management (керування кров’ю пацієнта), які полягають передусім в передопераційній діагностиці анемії та розладів коагуляції, та їх компенсації. Для зменшення очікуваної МК під час операції проводять контрольовану (пермісивну) артеріальну гіпотензію. Коли ж МК виникає неочікувано, то хірурги нерідко не готові до швидкої та ефективної її зупинки, а анестезіологи не мають ані достатнього забезпечення компонентами та препаратами крові, ані достатньої кількості людських ресурсів для проведення збалансованих гемотрансфузій у швидкий та безпечний спосіб. У таких випадках анестезіологу дуже важко провести повноцінну гемостатичну ресусцитацію, тому важливо хоча б частково застосувати її основні принципи. Для цього необхідно якомога раніше визначити темп крововтрати, а також виявити основні фізіологічні порушення в організмі, які дозволять встановити діагнози геморагічного шоку та МК. Вчасне встановлення діагнозу МК дає можливість лікарю активувати протокол масивної трансфузії і отримати одномоментно з відділу переливання крові (українському аналогу європейського чи американського банку крові) готовий трансфузійний пакет. Цей пакет, як правило, включає декілька одиниць компонентів крові, зокрема еритроцитарні компоненти крові (еритроцитарну масу), плазму, тромбоцити, а також такі препарати крові, як кріопреципітат, фібриноген та концентрати інших факторів згортання. Система замовлення трансфузійних пакетів працює лише за умов, коли протоколи масивної трансфузії створені, узгоджені, затверджені та впроваджені в клінічну практику відділення переливання крові медичної установи заздалегідь. Слід підкреслити, що система забезпечення кров’ю в різних лікувальних закладах (ЛЗ) може дуже відрізнятися. В одних закладах є повноцінна служба крові, яка може забезпечити операційну широким спектром компонентів та препаратів крові, і протокол масивної трансфузії (МТ) в них може спиратися на традиційне використання одногрупної крові у збалансованому співвідношенні 1:1:1. В інших – є окрема людина, відповідальна за доставку компонентів та препаратів крові з банків крові, зберігання крові та поповнення використаних запасів чи тих компонентів, в яких закінчився термін придатності. В таких ЛЗ може бути незначний запас еритроцитарних компонентів крові (ЕКК) та плазми кожної з груп крові, і дещо більший запас універсальних компонентів – ЕКК І (О) групи та плазми ІV (АВ) групи, але тромбоцитарна маса в таких закладах майже ніколи не доступна. А в деяких ЛЗ відсутня як служба крові, так і можливість створення запасу препаратів чи компонентів крові всіх груп, окрім невеликого запасу універсальних компонентів.

В окремих випадках, при виникненні МК та у разі відсутності належної кількості препаратів та компонентів крові в рамках заходів для збереження життя пацієнта може бути проведена трансфузія теплої цільної крові. Додатковим методом, який допомагає зменшити об’єм гемотрансфузії при крововиливах в грудну, а іноді і в черевну порожнини, є збір та переливання крові, що щойно вилилася в ці чисті порожнини.

Виходячи з усіх наведених обставин, можна стверджувати, що підхід до проведення гемотрансфузій, зокрема вибору препаратів та компонентів крові, в різних типах ЛЗ може відрізнятися, і ці відмінності мають бути закріплені у внутрішніх документах ЛЗ, які регламентують проведення гемотрансфузій. У цій публікації підкреслена важливість розробки та затвердження саме тих клінічних протоколів чи маршрутів пацієнта, які можуть бути повною мірою виконані в кожному ЛЗ. Крім того, наводиться доказова база, регуляторні та юридичні аспекти. В наступних публікаціях планується продовжити висвітлення гемотрансфузій в умовах надання допомоги постраждалим та пораненим, а також інші сучасні аспекти інфузійно-трансфузійної терапії.