ТРАНСФУЗІЙНА ТА ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ МАСИВНІЙ КРОВОВТРАТІ. ЧАСТИНА 2. ФІЗІОЛОГІЧНІ ПЕРЕДУМОВИ ВИКОРИСТАННЯ ЕРИТРОЦИТІВ, ЯК КОМПОНЕНТУ ГЕМОСТАТИЧНОЇ РЕСУСЦИТАЦІЇ

Автор(и)

  • М.М. ПИЛИПЕНКО Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України, Ukraine https://orcid.org/0000-0002-4399-8777
  • С.О. ДУБРОВ Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Ukraine

DOI:

https://doi.org/10.25284/2519-2078.4(105).2023.295000

Ключові слова:

масивна кровотеча, масивна крововтрата, тяжка кровотеча, коагулопатія споживання, гіпокоагуляція, коагулопатія розведення, пермісивна артеріальна гіпотензія, гемостатична ресусцитація, цільна кров, еритроцитарні компоненти крові

Анотація

Масивні кровотечі (МК) залишаються основною причиною смертей, які можна попередити як при планових, так і при ургентних оперативних втручаннях, як при травмах, отриманих в цивільних умовах, так і при бойових пораненнях. Сучасні принципи лікування МК передбачають швидке проведення гемостатичної ресусцитації за рахунок швидкої трансфузії еритроцитів, що забезпечують транспорт кисню та факторів згортання, які активно втрачаються під час формування тромбів. Гемостатична ресусцитація МК не передбачає переливання ані колоїдних, ані кристалоїдних розчинів, які входили в алгоритми інфузійно-трансфузійної терапії геморагічного шоку протягом багатьох десятирічь. Кристалоїди на сьогодні залишаються першою лінією інфузійної терапії гіповолемії, викликаної крововтратою помірної інтенсивності, але при МК їх застосування повинно бути переглянуте в бік суттєвого зменшення. Звичка розпочинати інфузійно-трансфузійну терапію МК з колоїдних та кристалоїдних розчинів базувалася на хибному уявлені про те, що ліпше дати змогу витікати розведеній крові, а потім, вже після хірургічної зупинки кровотечі, відновити дефіцит еритроцитів/гемоглобіну, а також факторів згортання. За останні два десятиріччя було чітко встановлено, що таке уявлення хибне передусім тому, що розведення крові як колоїдами, так і кристалоїдами, призводить до клінічно значимих порушень коагуляції. Одним з провідних механізмів порушення коагуляції при розведенні крові є те, що при зниженні гематокриту менше 0,3, еритроцити втрачають здатність відтісняти тромбоцити до стінок дрібних судин і втрата тромбоцитів з кров’ю, що виливається з судин дрібного та середнього діаметру суттєво зростає. Крім того, рання інфузія колоїдів та кристалоїдів може суттєво підвищити артеріальний тиск (АТ), що може сприяти вимиванню з ушкоджених судин первинних тромбів. Оскільки більшість кристалоїдних розчинів мають вищу концентрацію хлору і нижчий рівень рН, ніж в плазмі крові, то вони можуть викликати гіперхлоремічний ацидоз, що може додатково погіршувати коагуляцію. В результаті цих механізмів надійного гемостазу вдається досягнути пізніше, об’єм крововтрати суттєво збільшується і об’єм гемотрансфузій, який потрібен для компенсації збільшеної крововтрати, теж суттєво зростає. Тому в цій роботі ми наведемо патофізіологічні обґрунтування потенційної шкоди від ранньої масивної інфузії як колоїдних, так і кристалоїдних розчинів, а також потенційної користі від раннього використання еритроцитарних компонентів крові (ЕКК), як ключового компоненту гемостатичної ресусцитації при МК. Зокрема, ми наведемо фізіологічні аспекти киснево-транспортної функції крові та транспорту вуглекислого газу, участі еритроцитів у коагуляційному каскаді та їх волемічну функцію. Всі ці фізіологічні обґрунтування переконливо доводять необхідність трансфузії при МК саме еритроцитів та плазми крові, а не заміщення втраченої крові розчинами колоїдів чи кристалоїдів.

Ще одним патофізіологічно обґрунтованим методом зменшення інтенсивності кровотечі є пермісивна артеріальна гіпотензія, про яку ми вже згадували в нашій попередній публікації. У ній ми також окреслили принципи проведення трансфузійної та інфузійної терапії при масивній неочікуваній інтраопераційній крововтраті. В наступній публікації ми плануємо окреслити роль факторів згортання та тромбоцитів, як неодмінних компонентів гемостатичної ресусцитації, та розглянути роль теплої цільної крові за умов дефіциту чи відсутності цих ключових компонентів.

Посилання

Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma. 2006;60(6):S3-S11.
| |

Malsby RF III, Quesada J, Powell-Dunford N, et al. Prehospital blood product transfusion by U.S. army MEDEVAC during combat operations in Afghanistan: a process improvement initiative. Mil Med. 2013; 178:785–791.
|

Demetriades D, Murray J, Charalambides K, et al. Trauma fatalities: time and location of hospital deaths. J Am Coll Surg. 2004;198(1): 20-26.
| |

Bonanno, F.G. Management of Hemorrhagic Shock: Physiology Approach, Timing and Strategies. J. Clin. Med. 2023, 12, 260. https://doi.org/10.3390/jcm12010260
| |

Пилипенко М.М., Дубров С.О. Трансфузійна та інфузійна терапія при масивній крововтраті. Частина 1. Неочікувана інтраопераційна крововтрата. PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE, 2023; (3(104), 7–27. https://doi.org/10.25284/2519-2078.3(104).2023.287869

Bonanno, F.G. Hemorrhagic shock: The «physiology approach». J. Emerg. Trauma Shock 2012, 5, 285–295. doi: 10.4103/0974-2700.102357
|

Holcroft, J.W.; Vassar, M.J.; Turner, J.E. et al. 3% NaCl and 7.5% NaCl/Dextran 70 in the Resuscitation of Severely Injured Patients. Ann. Surg. 1987, 206, 279–288. doi: 10.1097/00000658-198709000-00006
| |

Wade, C.E.; Kramer, G.C.; Grady, J.J.; et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran 70 in treating trauma: A meta-analysis of controlled clinical trials. Surgery 1997, 122, 609–616. DOI: 10.1016/s0039-6060(97)90135-5
| |

Cabrales P, Tsai AG, Intaglietta M. Is resuscitation from hemorrhagic shock limited by blood oxygen-carrying capacity or blood viscosity?. Shock [Internet]. 2007Apr.1;27(4):380-9. Available from: https://journals.lww.com/00024382-200704000-00008
| |

Haisjackl M, Luz G, Sparr H, et al. The effects of progressive anemia on jejunal mucosal and serosal tissue oxygenation in pigs. Anesth Analg, 1997; 84: 538. DOI: 10.1097/00000539-199703000-00013
| |

Peyrou V, Lormeau JC, Herault JP, et al. Contribution of erythrocytes to thrombin generation in whole blood. Thromb Haemost. 1999;81(3):400–6. 283, 284.
| |

Valeri CR, Cassidy G, Pivacek LE, et al. Anemia-induced increase in the bleeding time: implications for treatment of nonsurgical blood loss. Transfusion. 2001;41(8):977–83.
| |

Quaknine-Orlando B, Samama CM, Riou B, et al. Role of the hematocrit in a rabbit model of arterial thrombosis and bleeding. Anesthesiology. 1999;90(5):1454–61.
| |

Iwata H, Kaibara M. Activation of factor IX by erythrocyte membranes causes intrinsic coagulation. Blood Coagul Fibrinolysis. 2002;13(6):489–96.
| |

Iwata H, Kaibara M, Dohmae N, et al. Purification, identification, and characterization of elastase on erythrocyte membrane as factor IX-activating enzyme. Biochem Biophys Res Commun. 2004;316(1): 65–70.
| |

Dutton, R.P.; Carson, J.L. Indications for Early Red Blood Cell Transfusion. J. Trauma: Inj. Infect. Crit. Care 2006, 60, S35–S40.
| |

Makley AT, Goodman MD, Friend LA, et al. Resuscitation with fresh whole blood ameliorates the infl ammatory response after hemorrhagic shock. J Trauma. 2010; 68(2):305–311. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cb4472
| |

Cabrales, P.; Intaglietta, M.; Tsai, A.G. Transfusion restores blood viscosity and reinstates microvascular conditions from hemorrhagic shock independent of oxygen carrying capacity. Resuscitation 2007, 75, 124–134. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2007.03.010
| |

Cannon, W.B.; Frasen, J.; Cowel, E.M. The preventive treatment of wound shock. J. Am. Med. Assoc. 1918, 70, 618–621.

Shaftan, G.W.; Chiu, C.J.; Dennis, C.; Harris, B. Fundamentals of physiologic control of arterial hemorrhage. Surgery 1965, 58, 851–856.
| |

Wangensteen, S.L.; Ludewig, R.M. Bleeding and blood pressure. Am. J. Surg. 1969, 118, 413–414. DOI: 10.1016/0002-9610(69)90146-9
| |

Blair, S.D.; Janvrin, S.B.; McCollum, C.N.; Greenhalgh, R.M. Effect of early blood transfusion on gastrointestinal haemorrhage. Br. J. Surg. 1986, 73, 783–785. DOI: 10.1002/bjs.1800731007
| |

Crawford, E.S. Ruptured abdominal aneurysms. J. Vasc. Surg. 1991, 13, 348–350. DOI: 10.1016/0741-5214(91)90228-m
|

Assalia, A.; Schein, M. Resuscitation for haemorrhagic shock. Br. J. Surg. 1993, 80, 213. https://doi.org/10.1002/bjs.1800800228
| |

Bonanno, F.G. Physiopathology of shock. J. Emerg. Trauma Shock 2011, 4, 222–232.
|

Kudo, D.; Yoshida, Y.; Kushimoto, S. Permissive hypotension/hypotensive resuscitation and restricted/controlled resuscitation in patients with severe trauma. J. Intensiv. Care 2017, 5, 11.
| |

Woodward, L.; Alsabri, M. Permissive Hypotension vs. Conventional Resuscitation in Patients with Trauma or Hemorrhagic Shock: A Review. Cureus 2021, 13, e16487.
|

Kappen, T.; Beattie,W.S. Perioperative hypotension 2021: A contrarian view. Br. J. Anaesth. 2021, 127, 167–170. DOI: 10.1016/j.bja.2021.03.015
| |

Brunauer, A.; Koköfer, A.; Bataar, O.; et al. The arterial blood pressure associated with terminal cardiovascular collapse in critically ill patients: A retrospective cohort study. Crit. Care 2014, 18, 719.
| |

Zhang, Y.; Ding, Y.; Zheng, D.; et al. Comparison of Permissive Hypotension vs. Conventional Resuscitation. Strategies in Adult Trauma Patients with Hemorrhagic Shock: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Research Square, 13 April 2021.

##submission.downloads##

Опубліковано

2023-12-21

Як цитувати

ПИЛИПЕНКО, М., & ДУБРОВ, С. (2023). ТРАНСФУЗІЙНА ТА ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ МАСИВНІЙ КРОВОВТРАТІ. ЧАСТИНА 2. ФІЗІОЛОГІЧНІ ПЕРЕДУМОВИ ВИКОРИСТАННЯ ЕРИТРОЦИТІВ, ЯК КОМПОНЕНТУ ГЕМОСТАТИЧНОЇ РЕСУСЦИТАЦІЇ. PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE, (4(105), 29–38. https://doi.org/10.25284/2519-2078.4(105).2023.295000

Номер

Розділ

Огляд літератури