ТРАНСФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ МАСИВНІЙ КРОВОВТРАТІ. Частина 4. ФІЗІОЛОГІЧНІ ПЕРЕДУМОВИ ТА ОБМЕЖЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ТРОМБОЦИТАРНИХ КОМПОНЕНТІВ КРОВІ ДЛЯ ГЕМОСТАТИЧНОЇ РЕСУСЦИТАЦІЇ

Анотація

Тромбоцити є основним компонентом первинного гемостазу, а також беруть участь у вторинному, коагуляційному гемостазі. При кровотечах з дрібних судин первинний (тромбоцитарний) гемостаз може забезпечити стабільність тромбу, яка цілком достатня для зупинки кровотечі. При ушкодженні середніх та крупних судин зупинка кровотечі розпочинається з активації тромбоцитів, але потребує також і активації каскаду коагуляції із залученням внутрішнього та зовнішнього шляхів згортання. Фактори згортання крові, що беруть участь у внутрішньому, зовнішньому та загальному шляхах коагуляції, не тільки циркулюють в крові, але і переносяться тромбоцитами. Крім того, актин та міозин, що містяться в тромбоцитах беруть активну участь уже у завершальній фазі утворення тромбу – в ретракції згустку. В тромбоцитах також присутні фактори росту, що стимулюють загоєння ушкоджених судин.

Комерційно доступні препарати тромбоцитів в Україні об’єднують під назвою тромбоцитарні компоненти крові (ТКК). Вже понад десятиріччя, як ТКК є невід’ємною частиною гемостатичної ресусцитації у разі масивних кровотеч (МК) при травмі та пораненнях. Оптимальним співвідношенням ТКК до еритроцитарних компонентів крові (ЕКК) та свіжозамороженої плазми (СЗП) при травмі є 1:1:1, тобто включати значну кількість ТКК. При інших варіантах хірургічних МК оптимальне співвідношення може бути іншим, і пропорція ТКК до ЕКК та кількість ТКК вже менші.

Тромбоцити, як і фактори згортання, споживаються під час формування тромбів, а також пасивно втрачаються з кров’ю, що витікає. Швидкість втрати тромбоцитів іноді не прямо пропорційна величині крововтрати і залежить також від гематокриту. Хоча під час повномасштабної війни частота розвитку МК в Україні найвища в світі, на сьогодні все ще не вирішені логістичні проблеми з доступністю ТКК, особливо на етапі початкової ресусцитації. Тому в цій статті ми наводимо способи вирішення ситуації, залежно від доступних ресурсів.

В цивільних умовах проблема з тромбоцитами найчастіше буває внаслідок виникнення інтраопераційної чи травматичної кровотечі на тлі прийому антиагрегантів, тобто інгібіторів функції тромбоцитів. Прийом антиагрегантів може посилювати кровотечу, і лікарю необхідно знати, як поновити втрачені функції тромбоцитів або як замістити ці втрачені функції з допомогою ТКК. В даній публікації ми наведемо патофізіологічні обґрунтування важливості раннього відновлення першої фази гемостазу – агрегації шляхом проведення трансфузії ТКК при травмі. Крім того, ми наводимо деякі методи, що сприяють збереженню тромбоцитів, а також поліпшенню їх функціональної активності.

Іншими чинниками підвищення ризиків розвитку МК є тромбоцитопатії та тромбоцитопенії, що спричинені спадковими та набутими факторами. Хоча лікуванням таких пацієнтів займаються гематологи, і їх неодмінно треба долучити, як консультантів. У цій публікації ми коротко окреслимо найбільш часті методи лікування, які призначають гематологи. Фактори, що призводять до дефіциту тромбоцитів в крові різняться, але лікування загрозливої для життя кровотечі шляхом трансфузії ТКК може бути спільним для багатьох ситуацій. Причини відсутності можливості провести трансфузію достатньої кількості ТКК теж різні, однак при загрозливій для життя пацієнта кровотечі на тлі тромбоцитопатії та тромбоцитопенії деякі рішення можуть бути універсальними. Одним із таких рішень може бути переливання теплої цільної крові (ЦК).