АД’ЮВАНТНА СПІНАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ ЯК ЕФЕКТИВНИЙ ПІДХІД ДО УПРАВЛІННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИМ БОЛЕМ ПРИ АБДОМІНАЛЬНІЙ ГІСТЕРЕКТОМІЇ: ПОРІВНЯЛЬНЕ КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
DOI:
https://doi.org/10.25284/2519-2078.3(112).2025.339047Ключові слова:
гістеректомія, післяопераційне знеболення, спінальна анестезія, мультимодальна аналгезія, морфін, фентаніл, дексаметазон, побічні ефектиАнотація
Абдомінальна гістеректомія (АГ) – одна з найпоширеніших гінекологічних операцій у світі. Характерною особливістю втручань на органах малого тазу є інтенсивна ноцицептивна стимуляція, формування глибокого соматичного та вісцерального болю, що потребує ефективних стратегій аналгезії, особливо в перші 24 години після операції. Згідно даних літератури, післяопераційний біль в 1 добу при АГ досягає 6,47 балів за шкалою NRS (Numeric rating scale), та займає 4 місце в рейтингу інтенсивності болю після різних оперативних втручань. Останні роки позначені зростанням наукового інтересу до впливу техніки анестезії на вираженість больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді та формування хронічного післяопераційного больового синдрому. Доцільним стає порівняння різноманітних стратегій і визначення найбільш ефективної, безпечної та пацієнт-орієнтованої моделі знеболення. Ад’ювантна спінальна анестезія (АСА) привертає до себе значну увагу, оскільки дозволяє забезпечити не лише якісний сенсорний блок на час операції, але й пролонгований знеболювальний ефект в післяопераційному періоді.
Мета дослідження: Порівняти ефективність та безпечність трьох методів анестезіологічного забезпечення – спінальної анестезії бупівакаїном (САБ), ад’ювантної спінальної анестезії з морфіном, фентанілом, дексаметазоном (АСА) та мультимодальної малоопіоїдної загальної аналгезії (ММЗА) на управління післяопераційним болем у пацієнток після абдомінальної гістеректомії.
Матеріал і методи. У проспективне дослідження включено 118 жінок віком 40–65 років, оцінка за ASA I – II, яким було проведено абдомінальну гістеректомію з дотриманням основних біотичних положень Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину, Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участі людини. Протокол дослідження затверджено на засіданні комісії з питань біомедичної етики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (протокол №1 від 09.01.2023 р.).
В залежності від варіанту застосованої анестезії всі пацієнтки випадковим чином були розподілені на три рандомізовані групи:
Група 1 (ММЗА; n=47): мультимодальна малоопіоїдна загальна анестезія;
Група 2 (САБ; n=33): спінальна анестезія бупівакаїном + седація пропофолом; Група 3 (АСА; n=38): адьювантна спінальна анестезія, де окрім бупівакаїну інтратекально вводився морфін + фентаніл та дексаметазон, а седація забезпечувалася інфузією дексмедетомідину.
Усі процедури відбувались за стандартним протоколом. Дослідження проводили на етапах: через 1; 3; 6; 12 та 24 години після операції.
Оцінка інтенсивності болю здійснювалась за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), фіксувалися час до першого введення морфіну, його добова потреба, побічні ефекти (післяопераційна нудота і блювота (ПОНБ), тремтіння, шкіряний свербіж).
Статистичну обробку отриманих даних здійснювали за допомогою пакета програм Statistica for Windows 14.0 (TIBCO Statsoft Іnc., CША).
Результати. АСА показала найкращі результати щодо зменшення болю протягом перших 12 годин післяопераційного періоду та найнижчу потребу в системних опіоїдах (морфін) 6,4 ± 5,7 мг/добу у порівнянні з групами ММЗА та САБ, де потреба в опіоїдах становила 14,4 ± 7,7 мг/добу та 15,4 ± 8,7 мг/добу відповідно. Найдовше якісне знеболення відмічалося у пацієнток 3 групи – 342,1 ± 53,7 хвилин (5,7 годин) і було достовірно тривалішим, в тому числі, і у порівнянні із групою САБ (t = –22,01; p < 0,001) У пацієнток групи ММЗА відзначався достовірно найменший час до введення морфіну у порівнянні з пацієнтками САБ та АСА груп. У пацієнток групи САБ достовірно частіше спостерігалося тремтіння після операції (18,2 %), а в групі АСА частіше фіксувався шкірний свербіж (15,8 %). Незважаючи на інтратекальне введення опіоїдів частота ПОНБ була однаковою у всіх групах порівняння.
Висновки: ад’ювантна спінальна анестезія є оптимальним методом післяопераційного знеболення при гістеректомії завдяки пролонгованому ефекту, кращому контролю болю та зниженню потреби в системних опіоїдах, що відповідає принципам ERAS.
Посилання
American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 183: Postoperative Pain Management. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e168–e184.
Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;3:CD003677.
| 
| 
Bonnet F, Marret E. Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery. Br J Anaesth. 2005;95(1):52–58.
| |
Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society. J Pain. 2016;17(2):131–157. doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008.
| |
Dahl JB, Kehlet H. The value of multimodal strategies in postoperative pain management. Br J Anaesth. 1993;70(4):434–439.
Müller M, Joos L, Schöning B, Loibl S, Kolberg-Liedtke C. Impact of an enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol on perioperative outcomes in gynecologic abdominal surgery: A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;252:502–509. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.030.
Kain ZN, Lee HJ, Bhakta BT. Enhanced recovery after surgery: An anesthesiologist’s perspective. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019;33(4):539–546. doi: 10.1016/j.bpa.2019.09.004.
| |
Woodhouse A, Mather LE. The influence of dosing schedules on postoperative pain and nausea. Anaesth Intensive Care. 1983;11(4):370–374.
Joshi GP, Kehlet H. Postoperative Pain in Women: Are We Doing Better Now Than 25 Years Ago? Anesth Analg. 2021;132(4):1179–1181. doi: 10.1213/ANE.0000000000005389.
Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97(2):534–540.
| |
Wang LZ, Hu XX, Zhao B, Yang JP, Fu Y, Zheng ZY. Intrathecal morphine for pain relief after abdominal hysterectomy: A metaanalysis. Int J Obstet Anesth. 2015;24(4):335–343.
Gehling M, Tryba M. Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: A meta-analysis. Anaesthesia. 2009;64(6):643–651. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05817.x
| |
Sultan P, Halpern SH, Pushpanathan E, Patel S, Carvalho B. The effect of intrathecal morphine dose on outcomes after elective cesarean delivery: A meta-analysis. Anesth Analg. 2016;123(1):154–164. doi:10.1213/ANE.0000000000001255.
| |
Siddiqui NT, Khan RM. The role of high-dose versus low-dose intrathecal morphine in abdominal surgeries: A randomized, controlled study. Pain Physician. 2020;23(6):551–558.
Dyer RA, Reed AR, James MF. Obstetric spinal hypotension: prevention and treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(3):407–419.
El-Boghdadly K, Buckley L, Abel M, Ahmad I. Neuraxial opioidrelated pruritus: mechanisms, treatment options, and new targets. Br J Anaesth. 2016;117(3):288–296.
Pöpping DM, Elia N, Marret E, Wenk M, Tramèr MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2008;143(10):990–999.
| |
Rahimi M, Ahmadi-Ashtiani HR, Shoar S, et al. Multimodal analgesia for postoperative pain management after gynecological surgery: a randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2022;48(2):552–560. doi:10.1111/jog.15095.
Vallejo MC, Phelps AL, Singh S, Orebaugh SL. A comparison of intrathecal fentanyl and morphine for post-cesarean pain control. Anesth Analg. 2007;104(2):373–378.
Nishimori M, Ballantyne JC, Low JH. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;(7):CD005059. doi:10.1002/14651858.CD005059.
|
Sultan P, Gutierrez MC, Carvalho B, Halpern SH, Balki M. Intrathecal morphine for post-caesarean delivery analgesia: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2016 Feb;63(2):220–33. doi:10.1007/s12630-015-0524-0
Kehlet H, Joshi GP. Enhanced recovery after surgery: current controversies and generic principles. Surgery. 2017 Sep;160(3):665–73. doi:10.1016/j.surg.2017.05.004
| |
Wu CL, Horn JL, Remus K, et al. Could regional anesthesia and analgesia improve outcomes after major surgery? Current evidence and research priorities. Anesth Analg. 2019 May;128(5):966–72. doi:10.1213/ANE.0000000000004062
Palmer C. M., Emerson S., Volgoropolous D., Alves D. Intrathecal morphine for pain relief after cesarean delivery: A prospective, randomized comparison with epidural morphine // Anesthesia and Analgesia. – 1999. – Vol. 88. – P. 1093–1098.
Wong J. O., Lee Y. Y., Liu C. M., Sheen M. J. Comparison of 100 μg vs. 200 μg intrathecal morphine for postoperative analgesia after hip replacement under spinal anesthesia // Journal of Pain Research. – 2014. – Vol. 7. – P. 573–578.
Karaman S., Kocabaş S., Türker G. Postoperative analgesic eff ects and side eff ects of low-dose intrathecal morphine in spinal anesthesia for transurethral resection of the prostate // Journal of Anesthesia. – 2012. – Vol. 26. – P. 263–268.
Paech M., Evans S., Staples J. A comparative dose-response study of intrathecal morphine for cesarean section // Anesthesia and Analgesia. – 1998. – Vol. 87, No. 3. – P. 524–530.
Catarci, S.; Zanfi ni, B.A.; Capone, E.; Vassalli, F.; Frassanito, L.; Biancone, M.; Di Muro, M.; Fagotti, A.; Fanfani, F.; Scambia, G.; et al. Blended (Combined Spinal and General) vs. General Anesthesia for Abdominal Hysterectomy: A Retrospective Study. J. Clin. Med. 2023,12,4775. https://doi.org/10.3390/jcm12144775
| |
El-Boghdadly K, Docherty AB, Klein AA. Perioperative opioidrelated adverse drug events: incidence and impact on outcomes in surgical patients. Anaesthesia. 2016 May;71(5):574–82. doi:10.1111/anae.13436
Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-controlled analgesia: meta-analyses of initial randomized control trials. J Clin Anesth. 1993 Jan-Feb;5(3):182–93. doi:10.1016/0952-8180(93)90013-5
| |
##submission.downloads##
Опубліковано
Як цитувати
Номер
Розділ
Ліцензія
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
Автори, які публікуються у цьому журналі, погоджуються з наступними умовами:
a. Автори залишають за собою право на авторство своєї роботи та передають журналу право першої публікації цієї роботи на умовах ліцензії Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, котра дозволяє іншим особам вільно розповсюджувати опубліковану роботу з обов'язковим посиланням на авторів оригінальної роботи та першу публікацію роботи у цьому журналі.
b. Автори мають право укладати самостійні додаткові угоди щодо неексклюзивного розповсюдження роботи у тому вигляді, в якому вона була опублікована цим журналом (наприклад, розміщувати роботу в електронному сховищі установи або публікувати у складі монографії), за умови збереження посилання на першу публікацію роботи у цьому журналі.
c. Політика журналу дозволяє і заохочує розміщення авторами в мережі Інтернет (наприклад, у сховищах установ або на особистих веб-сайтах) рукопису роботи, як до подання цього рукопису до редакції, так і під час його редакційного опрацювання, оскільки це сприяє виникненню продуктивної наукової дискусії та позитивно позначається на оперативності та динаміці цитування опублікованої роботи (див. The Effect of Open Access).
